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31ème journée de l’association de Neuro Anesthésie Réanimation de Langue Française (ANARLF). Thérapeutique en neuro anesthésie-réanimation.
ANARLF 2009 Nancy – Contrôle glycémique en neuro réanimation.

Résumé : L’hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic après lésion cérébrale. Un contrôle glycémique par insulinothérapie endoveineuse est dès lors recommandé en neuroréanimation. Toutefois, la valeur cible optimale de glycémie plasmatique est toujours sujet à controverse. L’activité neuronale est en grande partie dépendante du glucose chez l’homme. Chez le sujet neurolésé, l’augmentation des besoins énergétiques et de l’utilisation du glucose peut entraîner une diminution de la disponibilité du glucose tissulaire cérébral. Dans ces circonstances, une baisse excessive de la glycémie plasmatique peut réduire davantage la concentration de glucose tissulaire et est susceptible d’aggraver la lésion cérébrale.

Chez l’animal et chez l’homme, le seuil critique de glycémie plasmatique en-dessous duquel il existe un risque accru de déplétion en glucose cérébral et d’ischémie semble se situer aux environs de 6 mmol/L. Diverses études cliniques récentes conduites chez des patients monitorés par micro dialyse cérébrale ont démontré qu’une thérapie insulinique intensive visant une glycémie entre 4.5 et 6.0 mmol/L diminue la concentration de glucose tissulaire cérébral et augmente le risque d’ischémie cérébrale.

De plus, par rapport à un traitement conventionnel, la thérapie insulinique intensive ne diminue pas la morbidité et la mortalité. L’ensemble de ces résultats, et l’absence de bénéfice démontré de la thérapie insulinique intensive dans d’autres populations de malades de soins intensifs, suggèrent qu’un contrôle glycémique moins agressif en neuroréanimation est préférable. Une cible de glycémie systémique comprise entre 6 et 8 mmol/L peut dès lors être recommandée chez le patient neuro-lésé.

Dans ce contexte, la micro dialyse cérébrale constitue un moyen simple, utile et efficace pour mesurer le taux de glucose extracellulaire disponible après lésion cérébrale et pourrait permettre d’optimaliser le contrôle glycémique en neuroréanimation.

Auteur : Mauro ODDO - Service de Médecine Intensive Adulte, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Université de Lausanne, Lausanne, Suisse

SCD Médecine.