Savoirs négociés, savoirs traduits

Bonvalet Perrine

Diffusing Medical Knowledge to Developing Countries : The Role of a Medical Network in the AIDS Care Policy in Benin.

The prevailing role played by international organizations in the organization of the fight against HIV/AIDS in sub-Saharan Africa offers a central place to treatment and care recommendations issued by the WHO, as “evidence-based principles” framed for action and policy implementation, in countries that often lack the capacity to produce their own expertise. Moreover, their implementation as a common prerequisite to have access to international funding gives them an even greater centrality. Despite their tendency to be used as binding principles however, the WHO recommendations can also be analyzed as a basis for policy provided to national-level actors on which to make political choices at the country-level on how to frame and fight the epidemic. Focusing on the case-study of Benin's AIDS care policy, this research aims at analyzing the mechanisms and actors through which this body of knowledge on AIDS, elaborated at the international level, is being challenged and diffused at the national level. More than being just a technical decision between different treatment options defined at the international level, it raises the issue of how the AIDS epidemic is framed at the national level and by whom. Analyzing national-level actors involved in this field, this research shows the key role played by a professional network of French and Beninese medical practitioners in the diffusion of medical knowledge on AIDS and the policy-making process in this field. Based on pre-existing professional and personal relationships, this long-lasting network involves medical practitioners specialized in HIV/AIDS care and considered national experts in both countries. Its central and unique position stems from several characteristics. First, French and Beninese AIDS specialists belonging to this network are mobilized as experts in committees building therapeutic protocols and care policies. Second, these Beninese AIDS specialists occupy key positions in AIDS institutions in the country, a central component to diffusion on a national scale. Third, their involvement in training sessions at the national-level in Benin gives them a central role in participating to the further diffusion of this definition of the epidemic. Therefore, calling for a “better level of care and treatment”, this network uses its position to push for the implementation of a national response always involving higher levels of technologies in the treatment and care protocols. In an attempt to bridge the gap between  the level of care in the North and in the South, they have often chosen national guidelines that went further than the WHO recommendations – even though implementation was mostly problematic. Through the analysis of a few cases of this endeavor, this paper will highlight the way in which it falls perfectly in line with the “exceptionalist” vision of the epidemic dominating the AIDS field in Benin.Using a theoretical framework of public policy analysis, this research is based on qualitative data collected in Benin between 2010 and 2012. Observational studies and more than 100 in-depth interviews with actors from previously defined categories (donor representatives, international and local NGOs, state actors, health providers) constituted its main methods.

Diffuser des connaissances médicales aux pays en développement : le rôle d'un réseau médical dans la politique de prise en charge du VIH/sida au Bénin.

Le rôle prépondérant joué par les organisations internationales dans la structuration de la lutte contre le VIH/sida en Afrique sub-saharienne offre une place centrale aux recommandations de l'OMS pour le traitement et la prise en charge, en tant que principes basés sur « la preuve » et formulés pour l'action et la mise en œuvre des politiques, dans des pays qui n'ont pas toujours la capacité de produire leur propre expertise. De plus, leur mise en œuvre est souvent une conditionnalité pour l'accès aux financements internationaux, ce qui renforce leur importance. Malgré leur tendance à être perçues comme obligatoires, les recommandations de l'OMS peuvent être analysées comme une base disponible pour l'élaboration des politiques, à partir desquelles les acteurs du niveau national peuvent effectuer des choix politiques nationaux sur le cadrage de et à la lutte contre l'épidémie.A partir d'une étude du cas de la politique de prise en charge du VIH au Bénin, cette recherche  cherche à analyser les mécanismes et les acteurs par lesquels un agrégat de connaissances sur le VIH/sida, élaboré au niveau international, est questionné et diffusé au niveau national. Plus que de simples décisions techniques entre des options de traitement différentes définies au niveau international, se pose la question de la manière dont l'épidémie de VIH/sida est définie au niveau national et par qui.En analysant au niveau national les acteurs impliqués dans ce champ, cette recherche met en lumière le rôle clé joué par un réseau professionnel de médecins français et béninois à la fois dans la diffusion de ces connaissances médicales sur le VIH et l'élaboration des politiques dans ce champ. Construit sur des relations professionnelles et personnelles préexistantes et établi sur la longue durée, ce réseau implique des médecins spécialisés dans la prise en charge du VIH et considérés comme des experts dans les deux pays. Sa position centrale et unique est issue de plusieurs caractéristiques. Tout d'abord, les spécialistes français et béninois du VIH appartenant à ce réseau sont mobilisés en tant qu'experts pour les comités qui décident des protocoles thérapeutiques nationaux et des politiques de prise en charge. Ensuite, les spécialistes béninois occupent des positions clés dans les institutions de lutte contre le sida du pays, ce qui constitue une composante centrale de la diffusion à l'échelle nationale. Enfin, leur implication dans les formations nationales béninoises leur offre un rôle central dans la diffusion plus large de leur propre cadrage de l'épidémie. Ainsi, appelant à “une amélioration de la prise en charge et du traitement”, ce réseau utilise sa position pour inciter à la mise en œuvre d'une réponse nationale dont les protocoles thérapeutiques et de prise en charge mobilisent toujours plus de technologies. Dans un effort pour que le niveau de prise en charge au Sud rattrape celui du Nord, ils ont souvent été amenés à privilégier des politiques nationales allant au-delà des recommandations de l'OMS – bien que leur mise en œuvre demeure souvent problématique. A travers l'étude de quelques cas de cette entreprise, cette communication mettra en lumière la manière dont elle adhère parfaitement à la vision “exceptionnaliste” de l'épidémie qui domine le champ du VIH/sida au Bénin.Mobilisant un cadre théorique de sociologie de l'action publique, cette recherche est basée sur des données qualitatives collectées au Bénin entre 2010 et 2012. Des observations et une centaine d'entretiens semi-directifs réalisés avec des acteurs de catégories pré-définies (représentants de la coopération internationale, ONG internationales et locales, acteurs étatiques, agents de santé des centres de prise en charge) en constituent les méthodes principales.

Graham Janice E.

Just Evidence Governing Knowledge

Evidence-based medicine is at a critical turn – exposed by its own proponents as conflicted. The very public attack by a Cochrane systematic review chair, of industry doctoring and blocking of clinical trial data from independent expert critical review, has recently showcased to its own believers the flaws in the process of clinical trial design and analysis.  Public trust in the making and uses of medicines and in the health care “enterprise” is in decline worldwide. Techno-political interventions disrupt and poke holes into new ecosystems; new human kinds form from the matrices of biologies, environments and socio-politics. Particular assemblages of architects and institutions construct and authorize the scientific instruments used to define certainty and kinds of truth.  They determine the allowable margins for uncertainty, for whom and what is measured in health, healing and therapeutics, for what counts as evidence. The careful mapping of the drafting and authorizing of those determinations is the stuff of morally engaged anthropological work. Having moved beyond classification and explanatory models to lend critical ethnographic interrogation to assemblages of science and technologies, medical anthropology in the 21st century is well positioned to do more than map the local-global lines connecting bio-political cultures to human becomings. Having modestly witnessed the interested authorization of evidence, we can actively engage in the development of moral policies that expose and defeat unjust perversions. Isabelle Stengers’ cosmopolitical proposal asks us to imagine a “worldwide civil society” where everyone, all shareholders, have a voice. Stengers’ attends to a “political ecology”, an ethical ecosystem where “stakeholder” interests are “no longer able to assimilate and falsify it, no longer have the means to “recognize” it or to bully it into their frame”. The cosmopolitical is necessarily a complicated landscape for it requires that the interested, those who are stakeholders rather than shareholders, come to the table with an expectation that they will have to compromise. This is a truly engaged participatory democracy that perforce slows down the urgency of an act. In Stengers’ model, forcing or seducing people into “participation’, making participation mandatory, is not acceptable. Instead, the work is to convey “what it may feel like to be threatened by an issue that one has nothing to contribute to”.  Drawing from longitudinal fieldwork among multilateral actors, my paper describes the circulation of expertize, of scientific and political actors and activities involved in the development, planning, regulation and implementation of conjugate meningococcal  A vaccine in sub Saharan Africa.  The assemblage of standardization approaches relevant to the vaccine’s scientific development, national and regional adaptations to systematic surveillance, communication and safety reporting, and subsequent ecosystem responses are examined. Interconnections of local, national and international organizations, along with on-the-ground socio-cultural, historical, economic, and political factors that lead to differential health concerns and responses are considered in the context of health decision-making. This case study of socio-techno-scientific authority, expertise, governance and adaptive ecosystems response questions capacity and capable of effecting change in the distribution of knowledge, collection of evidence, and governance of health.

Pour un savoir fondé sur des preuves justes

La médecine fondée sur les preuves se trouve dans une phase critique – une situation présentée comme étant conflictuelle par ses propres défenseurs. L’attaque en règle faite par un directeur de la revue systématique Cochrane, dénonçant les pratiques d’une industrie tripatouillant les données d’essais cliniques et faisant en sorte que celles-ci ne puissent être soumises à un examen critique réalisé par un expert indépendant, a récemment révélé au grand jour les failles et les dysfonctionnements à l’œuvre dans le processus de conception et d’analyse des essais cliniques. Dans le monde entier, la confiance du public dans la fabrication et l’utilisation des médicaments ainsi que dans l’« entreprise » des soins de santé est en déclin. Les interventions de techno-politiques perturbent et ouvrent des brèches dans de nouveaux écosystèmes, la forme de nouvelles espèces humaines, y compris les matrices biologiques, environnementales et sociopolitiques. Certains assemblages d’architectes et d’institutions construisent et autorisent les instruments scientifiques utilisés pour définir la certitude et des types de vérité. Ils déterminent les marges autorisées d’incertitude, pour qui,  et ce qui est mesuré en matière de santé, de guérison et de thérapeutique, ainsi que ce qui constitue une preuve. Cet exercice minutieux d’élaboration et d’autorisation des déterminations susévoquées est du ressort d’un travail anthropologique moralement engagé. Après avoir transcendé les modèles de classification et d’explication au profit de questionnements ethnographiques critiques concernant les assemblages des sciences et des technologies, l’anthropologie médicale au vingt et unième siècle est bien placée pour œuvrer davantage, au lieu de se contenter de tracer des lignes locales-globales reliant les cultures biopolitiques aux humains en devenir. Après avoir été modestement témoin de l’autorisation intéressée de preuves, nous pouvons activement participer à l’élaboration de politiques axées sur la morale, lesquelles mettent en évidence et répriment des perversions injustes.La proposition cosmopolitique d’Isabelle Stengers nous invite à imaginer une « société civile mondiale » où tout le monde, tous les actionnaires disposent d’une voix. Stengers se penche sur l «’écologie politique », un écosystème dans lequel les intérêts d’une « partie-prenante » « ne sont plus capables de l’assimiler et de le falsifier, ne possèdent plus les moyens de le « reconnaître » ou de le « malmener à leur guise ». L’hypothèse cosmopolitique représente forcément un paysage compliqué en ce sens qu’il exige que les intéressés, les personnes considérées comme des parties prenantes plutôt que comme des actionnaires, s’assoient à la table avec l’idée qu’ils auront à faire des compromis. Il s’agit-là d’une démocratie participative véritablement mobilisée qui ralentit forcément l’urgence d’un acte. Selon le modèle de Stengers, le fait de forcer ou de séduire des gens en vue d’obtenir leur « participation », ou de rendre la participation obligatoire, n’est tout simplement pas acceptable. Au contraire, le travail consiste à rendre compte de « ce qu’on peut être amené à ressentir lorsqu’on est menacé par une affaire pour laquelle on n’a rien à contribuer ». Le présent travail, qui s’inspire des observations longitudinales d’un travail de terrain mené par des acteurs multilatéraux, décrit la circulation de l’expertise, des acteurs scientifiques et politiques, ainsi que des activités à l’œuvre dans le développement, la planification, la réglementation et la mise en œuvre du vaccin antiméningoccique conjugué A en Afrique sub-saharienne. L’assemblage des approches de normalisation concernant le développement scientifique du vaccin, les adaptations nationales et régionales à la surveillance, la communication et à des comptes rendus systématiques, ainsi que des réactions ultérieures de l’écosystème sont analysées. Les interconnexions d’organismes à vocation locale, nationale et internationale, de même que les facteurs socioculturels, historiques, économiques et politiques observables sur le terrain qui débouchent sur des préoccupations différentielles en matière de santé ainsi que des réponses y afférentes sont prises en compte dans le contexte de la prise de décision concernant la santé. Cette étude de cas de l’autorité socio-techno-scientifique, de l’expertise, de la gouvernance ainsi que de la réaction de l’écosystème adaptative pose le problème du renforcement des capacités des instruments capables d’apporter des changements dans la distribution du savoir, la collecte de preuve et la gouvernance en matière de santé.

Caremel Jean François

A negotiated history: the biomedicalisation of undernutrition, from colonial research, to humanitarian medicine and transnational public health.

Through the articulation of knowledge and scientific, medical and political dynamics, this paper presents an analysis of the construction of a "humanitarian" pathology and of biomedical risk (Fassin 2005, 2010) of hunger in Africa. From the Sahel region, we analyze how technical innovation and knowledge production regime, deployed by humanitarian medicine, make malnutrition a transnational public health issue instead of the symptom of hunger gradually ignored in public discourse. Based on materials collected during height years of practice as humanitarian of humanitarian aid, supplemented by archival work and series of interviews in various institutions (NGO, UN agencies, research institutes, companies), the analysis focuses on the scientific controversies (Lemieux 2007) read through the evolution of metric systems (Latour 1997) and care devices developed since colonial research to humanitarian medicine. After quickly analyzed the discovery of malnutrition by the colonial medicine we focus on scientific controversies which structured the history of the pathology during the 20th century (Briend 1998). We illustrate how these micro-truths captured and institutionalized in operationl or political systems overlap and coexist, rather they are mutually exclusive in the context of international public policy (Janin 2010).In a second step, we analyze the equipment of the scientific knowledge and their translations in the anthropomorphic and epidemiological software during the 20th century. Here is illustrated how malnutrition is negotiated and redefined by metric systems. We will analyze how they fit together to define the normal and the pathological changes through objects (evolution of the definition, indicators ...), measuring tools (squares, scales, MUAC ...) and standard of references (local / ethnic, NCHS, WHO). We show that such knowledge and standards gradually institutionalize in field survey methodology, if they reflect the state of knowledge are negotiated according to the goals of their authors (legitimize of colonization, emergency humanitarian intervention…).In the third part, we illustrate how the production of scientific data is performed by a new technical product, the Ready to Use Therapeutic Food (RUTF), that synthesize scientific controversies, and an innovative medical protocol, the Community Management of Acute Malnutrition, which allows large scale management of malnutrition. Negotiated and translated by these devices, the malnutrition becomes a "humanitarian" pathology and a legitimate subject for transnational public health, driven by medical NGOs with the relay of UN agencies. These dynamic contribute to the biomedicalisation of hunger. Finally undernutrition looks like a new boundary object who contributes to transform hunger policies in Africa.

Une histoire négociée : la biomédicalisation de la malnutrition, entre recherche coloniale, médecine humanitaire et santé publique transnationale.

A travers l’articulation des savoirs et des dynamiques scientifiques, médicales et politiques, cette présentation propose une analyse de la construction d’une pathologie « humanitaire » et du risque biomédical (Fassin 2005, 2010) de la faim en Afrique. A partir du Sahel, nous analysons comment une innovation technique et un régime de production de savoirs déployés, par la médecine humanitaire, font de la malnutrition un enjeu de santé publique transnationale en lieu et place du symptôme de la faim qui avait été progressivement invisibilisé dans les discours publics. S'appuyant sur des matériaux réunis au cours de 8 années d’une pratique de terrain comme professionnel de l’aide humanitaire, complétés par un travail d’archives et une série d’entretiens au sein de différentes institutions (ONG, agences des Nations Unies, Instituts de recherche, entreprises), l’analyse se concentre sur les controverses scientifiques (Lemieux 2007) lues à travers l’évolution des systèmes métriques (Latour 1997) et des dispositifs de soins développés depuis la recherche coloniale jusqu’à la médecine humanitaire. Après avoir rapidement analysé les modalités de la découverte de la malnutrition par la médecine coloniale nous nous intéressons aux controverses scientifiques qui, au cours du XXème siècle, structurent l’histoire de la pathologie (Briend 1998). Nous illustrons comment ces micro-vérités saisies et institutionnalisées dans des dispositifs opérationnels ou politiques se superposent et cohabitent, plutôt qu’elles ne s’excluent dans le cadre des politiques publiques internationales (Janin 2010).  Dans un deuxième temps, nous analysons l’équipement des savoirs scientifiques et leurs traductions dans les logiciels anthropomorphiques et épidémiologiques au cours du XXème siècle. Est ici illustrée la manière dont la malnutrition est négociée et redéfinie par des systèmes métriques. Nous analyserons comment ceux-ci s’articulent pour définir le normal et le pathologique à travers des variations des objets (évolution de la définition, des indicateurs…), des outils de mesure (toise, balance, périmètre brachial…) et des normes de références (locales/ethniques, NCHS, OMS). Nous montrons que ces savoirs et ces normes s’institutionnalisent progressivement dans des dispositifs d’enquête qui, s’ils reflètent l’état des savoirs, sont négociés en fonction des finalités de leurs auteurs (légitimation de la colonisation, intervention humanitaire d’urgence…). Dans la troisième partie, nous illustrons comment cette capacité de production de données scientifiques est potentialisée par un produit technique innovant, les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi, qui font la synthèse des controverses scientifiques, et un dispositif médical innovant, le Community Management of Acute Malnutrition, qui permet la prise en charge à large échelle de la malnutrition. Négociée et traduite par ces dispositifs, la malnutrition devient une pathologie « humanitaire » légitime puis un objet  de santé publique transnationale sous l’impulsion des ONG médicales et avec le relais des acteurs onusiens. En contribuant à une biomédicalisation de la faim la médecine humanitaire autonomise la malnutrition des enjeux de sécurité alimentaire. Cela conduit à en faire un nouvel objet frontière, ce qui déplace, de nouveau, le centre de gravité des politiques de la faim en Afrique.