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Transcription validée par les auteurs de la 638e conférence de l'Université de tous les savoirs donnée le 27 juin 2007

« La chirurgie en temps de guerre »

Par Bernard Baranger et Jacques Humeau

La chirurgie en temps de guerre : une médecine de catastrophe

Depuis 1945, les conflits armés ont perdu leur caractère conventionnel. Les combats n'opposent plus seulement des armées nationales sur un front délimité. Les attentats terroristes frappent indifféremment les militaires et les populations civiles. La chirurgie en temps de guerre se confond maintenant avec la chirurgie humanitaire. Les chirurgiens interviennent dans des situations d'exception marquées par l'urgence et la pénurie.

L'origine des blessures : éclats et projectiles

Depuis une 50aine d'années, les lésions sont surtout dues aux éclats de mines, d'obus et de bombes - les blessures par balles sont minoritaires. S'ajoutent des brûlures et des blessures causées par l'effet de souffle des bombes et des mines - 110 millions de mines sont aujourd'hui disposées dans 64 pays. Les attentats provoquent des lésions par explosion, le plus souvent : Blast, brûlures, fracas ouverts et fermés.

Toutes les blessures sont considérées comme infectées et s'accompagnent de pertes sanguines importantes. Outre les moyens de réanimation et de chirurgie, le traitement médical requiert une antibiothérapie systématique et des transfusions massives. Nous bénéficions aujourd'hui de grands progrès médicaux, notamment en matière de transfusions et de réanimation.

Les évolutions médicales : autotransfusion et « damage control »

Pour limiter la perte de sang, les ingénieurs militaires travaillent en amont pour renforcer gilets pare-balles, casques et blindages. Quand un soldat est blessé, il y a deux solutions :

Le Centre de transfusion des armées fournit du sang qui doit être amené dans un conteneur réfrigéré, et en respectant la sécurité transfusionnelle. Afin d'économiser les stocks, la transfusion n'est effectuée qu'en cas de stricte nécessité.

Ou bien l'on a recours à l'autotransfusion. Cette technique consiste à prélever le sang perdu par le patient pour le lui réinjecter, date de 1917. Elle s'est bien améliorée depuis : l'autotransfusion se pratique aujourd'hui grâce à un appareil qui recueille, centrifuge, lave et retransfuse le sang - on y ajoute du plasma pour la coagulation.

Autre avancée médicale : le « damage control » - ou « limitation des dégâts ».

Dans l'approche chirurgicale traditionnelle, le blessé est traité en une fois, selon le principe du « tout en un ». Mais quand il arrive au bloc opératoire, il s'est refroidi et a perdu trop de sang. Formalisé aux Etats-Unis en 1983, le « damage control » est une procédure alternative qui consiste à contrôler l'hémorragie provoquée lors des blessures abdominales (vaisseaux des organes pleins - comme le foie),par compression et ligature des vaisseaux et de contrôler l'infection par la fermeture rapide des orifices réalisés dans le tube digestif puis à refermer le patient. On peut alors, dans un 2ème temps, le réanimer et le réchauffer. Enfin, le blessé évacué dans un centre chirurgical de l'arrière est réopéré 48 heures après.

En Irak, les chirurgiens américains pratiquent très souvent le « damage control » à Bagdad. Puis ils transportent les blessés en Allemagne où se trouvent les hôpitaux militaires américains - avant de les rapatrier aux Etats-Unis. Cette organisation est à la mesure de la puissance américaine.

Les médecins militaires français ont élaboré une doctrine proportionnée à leurs moyens logistiques. Là où l'armée américaine réunit dans une même unité de soins, mais très à l'arrière du conflit, un grand nombre de spécialistes, les chirurgiens militaires français sont polyvalents. Outre leur spécialité civile - orthopédie, chirurgie viscérale -, ils sont capables de traiter tous types de plaies urgentes.

Depuis les années 1950, la guerre d'Indochine, et les conflits récents la médicalisation de l'avant au plus près des combats permet d'effectuer les gestes de sauvetage: intuber, ventiler, mettre un garrot, perfuser. Puis les patients sont transportés vers une équipe chirurgicale, (antenne chirurgicale aéro transportable ou antenne chirurgicale parachutée) où l'on effectue le triage , le geste chirurgical d'extrême urgence, et l 'évacuation vers un hôpital de l'arrière mieux équipé.

La première phase s'effectue donc hors des hôpitaux traditionnels. On utilise parfois une ancienne usine ou une école. Ailleurs, l'hôpital est construit de toutes pièces à partir de schelters spécialement conçus. Selon les cas, le montage de ces unités mobiles prend entre 6h et 24h au maximum.

En juillet 1993, un soldat blessé à Sarajevo à 15h a été amené à l'antenne chirurgicale locale à 15h20, pour être traité et réanimé ; convoyé par avion médicalisé jusqu'à Paris - 2000km plus loin -, il a été opéré à 23h, à l'hôpital Begin. Il a survécu. Cet exemple montre que les moyens aériens sont essentiels pour sauver des vies. Mais un afflux de blessés compliquera toujours les procédures de soin et d'évacuation.

Le triage des blessés : un examen nécessaire et complexe

Le triage des blessés est un acte médical nécessaire et complexe. Effectué par le médecin le plus expérimenté, souvent un réanimateur, cet examen vise à catégoriser les blessés. On distingue : les urgences absolues - opération nécessaire avant la 6ème heure -, les urgences relatives, et les urgences dépassées.

Lorsque nous soignons des populations civiles, un premier tri s'effectue souvent naturellement : arrivent ceux qui ont pu se déplacer. Les modalités d'enregistrement sont aussi plus complexes, avec la prise en charge de gens dont nous ne parlons pas toujours la langue. Si les médecins militaires sont tenus de soigner tous les blessés sans distinction, leur marge de manSuvre est moins étendue que celle des Organisations Non Gouvernementales. Malgré leurs moindres moyens, les ONG peuvent intervenir là où les Etats n'accèdent pas.

L'opération de triage requiert un lieu vaste, calme et abrité si possible. L'équipe surveille l'état des patients en attente de soins tout en intervenant sur les cas plus urgents. La chirurgie en temps de guerre s'effectue dans le dénuement et suppose une grande réactivité. Le climat, le terrain, la proximité des combats, les risques nucléaires, chimiques et bactériologiques : tous ces facteurs influent sur notre travail.

Nous sommes aussi confrontés à de réelles difficultés éthiques. Certains patients pourraient être sauvés s'ils étaient isolés. Lorsque arrive un grand nombre de blessés, nous devons laisser certains de côté pour sauver les autres. Ce patient relève-t-il de l'« urgence dépassée » ? Cet enfant est-il prioritaire sur ce vieillard ? Il n'y pas de règle absolue : pour chaque blessé, il faut décider en fonction du contexte opératoire.

Dans l'armée française, les équipes des antennes chirurgicales comptent 3 médecins, entourés par au moins une 10aine d'infirmiers. Mais au final, les chirurgiens sont les seuls à prendre la décision d'opérer. Si ce statut est valorisant, il implique une lourde responsabilité : notre métier suppose de mener en permanence une réflexion personnelle qui va bien au-delà de l'aspect technique de l'exercice de la médecine.