2. Le contexte actuel d'exercice de la médecine : une plus grande incertitude

2b. Deuxième incertitude : de nouveaux acteurs amenant de nouvelles contraintes

Castel P., « Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique », Revue Française de Sociologie, 46 (3), 2005, pp.443-467.

p. 445

« Une première évolution est liée à la réglementation qui, depuis la fin des années quatre-vingt, tend à accorder de plus en plus de droits aux patients dans le système de santé français (Amar et Minvielle, 2000 ; Guillaume-Hofnung, 2003). La cancérologie est bien évidemment concernée par cette évolution. La dernière en date, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a marqué une nouvelle étape avec, en particulier, l’accès direct au dossier médical par les patients et la recherche du consentement en toutes circonstances. Si les médecins prenant en charge des patients atteints de cancer sont divisés quant à l’appréciation de son opportunité – certains estimant que cela insinue d’emblée le doute dans l’esprit des malades sur leurs compétences, alors que d’autres considèrent cette évolution comme moralement fondée –, tous se rejoignent sur l’appréciation de la prudence dont ils doivent faire preuve désormais dans la tenue du dossier médical et dans l’annonce du diagnostic et du pronostic. En effet, cette formalisation accrue des droits des malades est perçue comme fragilisant leur position. Elle leur apparaît comme d’autant plus menaçante qu’elle s’inscrit dans un contexte où les recours juridiques des patients contre leurs médecins sont de plus en plus nombreux.

(...)

Enfin, la plupart des médecins considèrent que les patients sont mieux informés ou, plus exactement, ont accès à davantage de sources d’informations, notamment suite à l’essor des nouvelles technologies de l’information (...) Au total, les médecins ont l’impression que les malades ont tendance à leur accorder moins spontanément leur confiance et que leur décision est susceptible d’être mise en doute, voire d’être contestée. »

2. Le contexte actuel d'exercice de la médecine : une plus grande incertitude

2d. Quatrième incertitude : une médecine plus collective et concurrentielle

Castel P., « Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique », Revue Française de Sociologie, 46 (3), 2005, pp.443-467.

p. 452

« si tous les médecins étaient d’une part parfaitement solidaires et désintéressés et d’autre part d’accord sur les traitements à appliquer, le mécontentement des malades leur poserait moins de problème. (...) Cette concurrence potentielle entre médecins pèse aussi sur la relation thérapeutique, dans la mesure où elle limite les possibilités pour un médecin de faire appel à ses collègues pour un “second avis” »

3. Les recommandations comme ressources

3c. Stabiliser la confiance

Castel P., « Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique », Revue Française de Sociologie, 46 (3), 2005, pp.443-467.

p. 445

« D’une part, en participant à cette entreprise, (les médecins) améliorent leur connaissance de la littérature scientifique, qu’ils peuvent mobiliser dans le cadre de la prise en charge des patients, lors de leurs interactions avec les médecins qui ne participent pas à ces réunions. D’autre part, ils tendent à revendiquer leur autorité, non pas en tant qu’individus, mais en tant que membres d’un groupe (ou d’un réseau constitué, le cas échéant), qui a fixé des critères de qualité et élaboré des standards sur une base rationnelle et scientifique. En adhérant au réseau, les médecins obtiennent une sorte de label qui les rend plus légitimes. »

Castel P., Merle I., « Quand les normes de pratiques deviennent une ressource pour les médecins », Sociologie du Travail, 44 (2), 2002, pp.337-355.

p. 349

« Ces dispositifs sont aussi pour les médecins un moyen de mieux résister à l’éventuelle pression exercée par les patients ou par leurs proches, dans la mesure où ils constituent un argument utilisable quand ceux-ci ne sont pas satisfaits des traitements proposés. Ils peuvent permettre d’éviter toute surenchère thérapeutique ou de prouver le bien-fondé de leurs décisions en cas de recours en justice. (...) Ces dispositifs sont donc susceptibles d’aider les médecins à maintenir, voire à améliorer, leur positionnement concurrentiel sur le marché local. »

3. Les recommandations comme ressources

3f. Encadrer les pratiques dans un cadre d'exercice plus collectif et moins individuel

Castel P., « Le médecin, son patient et ses pairs. Une nouvelle approche de la relation thérapeutique », Revue Française de Sociologie, 46 (3), 2005, pp.443-467.

p. 445

« Avoir une relation privilégiée avec un ou plusieurs médecins qui travaillent dans des établissements prestigieux et à qui l’on peut confier un patient hésitant est un moyen de rassurer ce dernier, sans le perdre tout à fait. (...) Sans même avoir recours à ces « référents », un praticien peut nouer des relations suffisamment fortes avec les autres médecins locaux (ses « correspondants »), de sorte que tous aient une approche similaire de la prise en charge. L’homogénéité des discours face aux patients est en effet considérée comme un moyen de stabiliser la relation thérapeutique et d’éviter que le patient soit trop contestataire, voire ne fasse appel à d’autres médecins. »

4. Les effets de l'introduction des recommandations

4a. Une implication qui varie en fonction de l'enjeu vital et des pratiques locales

Castel P., Merle I., « Quand les normes de pratiques deviennent une ressource pour les médecins », Sociologie du Travail, 44 (2), 2002, pp.337-355.

p. 351

« La dynamique qui se met en place dans toutes les régions étudiées permet que l’adhésion à la normalisation évolue positivement au cours du temps, tant au niveau du nombre de participants qu’au niveau du degré d’implication individuelle. Certains acteurs découvrent peu à peu l’intérêt de la démarche en y participant, de sorte que nous pouvons parler de processus d’apprentissage. »

4. Les effets de l'introduction des recommandations

4b. Un effet de concurrence et stimulation

Voir Castel P., Dalgalarrondo S., « Les dimensions politiques de la rationalisation des pratiques médicales », Sciences Sociales et Santé, 23 (4), 2005, pp.5-40.

4. Les effets de l'introduction des recommandations

4c. Une plasticité conditionnelle des recommandations aux pratiques locales

Castel P., Merle I., « Quand les normes de pratiques deviennent une ressource pour les médecins », Sociologie du Travail, 44 (2), 2002, pp.337-355.

p. 352

« la mise en œuvre de la normalisation implique des discussions entre médecins au sein des groupes de travail et des réunions pluridisciplinaires et intensifie les relations entre eux. Même lorsque des recommandations cliniques nationales ou internationales existent, elles sont rarement "prêtes à l’emploi" et nécessitent un travail des médecins pour les rendre plus facilement utilisables (par leur traduction en arbres de décision par exemple), pour les actualiser en fonction des dernières publications, pour les préciser ou pour privilégier une stratégie lorsque plusieurs options sont scientifiquement valides – ce qui est fréquent en cancérologie. Les choix qui s’opèrent alors sont révélateurs des enjeux concurrentiels liés à cette normalisation et de la capacité des acteurs à s’entendre malgré cela. Les médecins d’un établissement donné vont chercher à ce que les règles élaborées n’avantagent pas les concurrents. Par exemple, ne pas afficher de standards qui risqueraient de les défavoriser parce qu’ils n’ont pas les ressources nécessaires pour les respecter. En conséquence, après les protestations de ces derniers, les autres participants au groupe de travail vont essayer de trouver un juste milieu acceptable pour tout le monde.

Comme pour la mise en œuvre des normes ISO, on peut dire que l’élaboration des normes de pratiques est une "écriture plurielle", "porteuse de symétrie" (Cochoy et al., 1998) et remettant quelque peu en cause la hiérarchie médicale. Les médecins, et en particulier les hospitalo-universitaires, doivent accepter de discuter d’égal à égal avec les autres médecins. Ce n’est plus nécessairement le "leader d’opinion" qui a raison ; non seulement il doit justifier ses décisions, mais les autres médecins osent désormais de plus en plus émettre un avis différent. »

Castel P., Dalgalarrondo S., « Les dimensions politiques de la rationalisation des pratiques médicales », Sciences Sociales et Santé, 23 (4), 2005, pp.5-40.

p. 32

« si l’on peut faire l’hypothèse que la normalisation des pratiques médicales en général et l’evidence-based medicine en particulier sont susceptibles d’entraîner de profondes modifications dans les relations entre les différents acteurs du système de santé, ces évolutions ne sont qu’à leur commencement et la direction qu’elles prendront est loin d’être prévisible.

(...) Les évolutions les plus évidentes jusqu’à présent sont finalement celles qui concernent les relations au sein de la profession médicale. Le travail de normalisation modifie radicalement la manière dont ces professionnels se jugent, se hiérarchisent et se cooptent. En cela, l’evidence-based medicine est devenue un "dispositif de jugement", au sens de Karpik (1996), qui "équipe" les médecins. Le fait de publier dans des revues renommées ou non, le fait de connaître les données de la science et de les mobiliser ou même le simple fait d’affirmer adhérer ou non à ce principe sont des moyens pour les médecins de se "classer" entre eux.

Dans une perspective weberienne, on peut avancer que, au sein de la communauté médicale, les partisans de l’evidence-based medicine tentent d’instaurer un fondement rationnel-légal à la légitimité des pratiques, et s’opposent à d’autres médecins qui revendiquent, eux, un fondement traditionnel et charismatique à cette légitimité. »