Randomised controlled trials, health agencies and consumer organisations

Randomised controlled trials, health agencies and consumer organisations: the case of Intrinsa and Flibanserin

Randomized controlled trials (RCT) are now considered the ‘gold standard’ of clinical evidence (Timmermans, Berg, 2003), providing scientific and clinical proof, opening the door to the approval of new treatments by local health agencies, and legitimizing the use of a treatment. The studies of male circumcision for HIV prevention in several countries in Southern Africa constitute one of the clearest examples of such a use of RCTs by international public health agencies (WHO, UNAIDS), who here based the development of a public health recommendation on the publication of the findings of three randomized controlled trials (Perrey, Giami, 2011). However, public health decisions are not based solely on scientific, medical and health based evidence, i.e. the "clinical utility" of a measure; they also refer to other elements, be they political, moral, or economic. These are particularly apparent in negotiations between promoters or developers of drugs and medications, the pharmaceutical industry, health agencies and consumer associations or patient groups who can promote the validation and adoption of one treatment and obstruct or even oppose another. The proposed paper will present the case of two pharmaceutical products that were either rejected or approved partially but with restrictive conditions by the FDA: Intrinsa (2004) and Flibanserine (2010), for the treatment of hypoactive sexual desire disorder and female sexual dysfunction, both of which are part of the recent development, since the 1990s, of ‘sexual medicine’. The developers of these treatments based their arguments on epidemiological data and the fact that currently there is no effective treatment for ‘female sexual dysfunctions’, thought to affect 43% of women (Laumann, Paik and Rosen, 1999). We will present: 1) the nosography of those disorders for which these treatments were developed: hypoactive sexual desire disorder and female sexual dysfunction, listed in the major classifications (DSM and CIM) and recently modified under the influence of the pharmaceutical industry; 2) the RCTs and the evidence advanced by the pharmaceutical industry to demonstrate the efficacy and safety of these products; 3) the terms of the American system of ‘public hearing’, which enables representatives of civil society and of consumers, independent experts and all citizens who feel that the problem concerns them to express their point of view, supported by the evidence; 4) the arguments put forward by consumer associations to counter those of the pharmaceutical industry, which range from questioning the reality of such disorders and their ‘invention’ by the industry, to critiquing the level of risk involved in the short, medium and long term use of these products, to considering their potential negative consequences for the ‘emancipation of women’; 5) the final decisions for each of these medications and their expectations. It should be noted that following the opinion delivered by the FDA in 2010, the firm that had developed Flibanserine decided to ’discontinue’ research and development of this drug. The case study proposed in this paper is based on the analysis of documents produced during the process of approval and participation in conferences in sexual medicine. It aims to shed light on the modes of construction of randomised controlled trials and the level of evidence required in this type of pathology in order to focus attention on the interaction between the different actors in this field: the pharmaceutical industry, consumer associations and health agencies. 

Les essais cliniques randomisés face aux agences sanitaires et aux associations de consommateurs : le cas de Intrinsa et Flibansérine

Les essais cliniques randomisés sont désormais considérés comme le "gold standard" (Timmermans, Berg, 2003) apportant la preuve scientifique et clinique, ouvrant la porte à son AMM ou son homologation par les agences sanitaires locales, et permettant de légitimer l'usage d'un médicament. La circoncision masculine utilisée en vue de la prévention du VIH dans quelques pays d'Afrique Australe constitue un des exemples le plus clair d'une telle utilisation des RCT par des agences internationales de santé publique (OMS, UNAIDS) qui ont fondé l'élaboration d'une recommandation de santé publique sur la base de la publication de trois essais cliniques randomisés (Perrey, Giami, 2011). Mais la décision positive en santé publique ne repose pas uniquement sur des arguments scientifiques, médicaux et sanitaires ou encore sur "l'utilité clinique" au regard de l'efficacité des traitements et des risques : elle repose en outre sur des éléments politiques, économiques, moraux particulièrement observables lors des négociations menées entre les promoteurs d'un médicament, l'industrie pharmaceutique, les agences sanitaires et les associations de consommateurs ou de malades qui peuvent favoriser la validation et l'adoption d'un traitement ou poser des obstacles et voire même s'opposer à celle ci.  La communication proposée vise à présenter le cas de deux produits pharmaceutiques qui ont été rejetés ou partiellement homologués de façon restrictive par la FDA : Intrinsa (2004) et Flibansérine (2010) visant au traitement pharmacologique des troubles du désir sexuel hypoactif et des dysfonctions sexuelles féminines qui s'inscrivent dans le développement récent depuis les années 90 de la "médecine sexuelle". Les promoteurs de ces médicaments ont fondé leur argumentation sur le fait qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun traitement efficace des "dysfonctions sexuelles féminines" censées atteindre 43% des femmes (Laumann, Paik & Rosen, 1999). On présentera : (1) la nosographie des troubles qui constituent la cible de ces candidats médicaments : les troubles du désir sexuel hypoactif (Hypoactive Sexual Desire Disorder) et les Dysfonctions sexuelles féminines (FSD) répertoriés dans les grandes classifications (DSM et CIM), modifiées récemment sous l'influence de l'industrie pharmaceutique; (2) les RCT et les éléments avancés par les industriels en vue de démontrer l'efficacité et la sécurité des produits; (3) les modalités du système américain de "public hearing" qui permet à des représentants de la société civile et des consommateurs, des experts indépendants et tout citoyen se sentant concerné par le problème d'apporter son point de vue étayé par des preuves; (4) les arguments avancés par les associations de consommateurs pour contrer les arguments de l'industriel qui partent de la remise en question de la réalité des troubles et de leur "invention" par les industriels jusqu'à la critique du niveau de risque engagé à court, moyen et long terme engagé dans ces produits, jusqu'à leurs conséquences négatives pour "l'émancipation des femmes"; (5) les décisions finales pour chacun de ces médicaments et leurs attendus. Il est à noter que suite à l'avis rendu par la FDA en 2010, la firme qui avait élaboré le Flibansérine a décidé de "discontinuer" la recherche et le développement de celui-ci. L'étude de cas proposée dans cette communication, fondée sur une analyse des documents produits lors des procédures d'homologation et sur la participation  à des conférences de médecine sexuelle vise à éclairer les modes de construction des essais cliniques randomisés et les niveaux de preuve exigibles dans ce type de pathologie pour focaliser son attention sur les interactions entre les différents acteurs présents dans le champ : industrie pharmaceutique, associations de consommateurs, agences sanitaires.