Regulating EBM standards: Guidelines for guideline development

Regulating EBM standards: Guidelines for guideline development

My doctoral dissertation is entitled In search of standards that avoid standardization: the production and regulation of evidence based guidelines. Based on document analysis, interviews and (participant) observation of EBM guideline development ‘in action’, it provides ethnographic insight into the question how norms and standards of care are produced in the everyday activities of EBM. EBM guidelines have invoked promises of gold standards based on universal evidence that will rationalize practices, as well as criticism of standards transforming the ‘art’ of medicine into a dehumanized uniformity that deskills professionals and ignores the uniqueness of patients. The overall question I sought to answer in my dissertation is how guideline producers justify and adapt their work in response to the multitude of promises and critiques that surround their EBM standards.The first part of the dissertation is concerned with guideline production, addressing how these “EBM-ers” transform ‘universal’ evidence into recommendations for ‘local’ clinical practices. Based on observations of guideline development groups in the Netherlands, Ontario and France, I argue that what is central to the ‘EBMness’ of guideline development is not the quantity, quality or universality of evidence, but EBM-specific procedural standards. Drawing on this background, I propose to contribute a paper on the regulation of EBM guidelines, discussing the establishment of international procedural standards for EBM guideline development.In the paper, I will discuss the ‘guidelines for guideline development’ of the Guidelines International Network (GIN). GIN was established in 2002 in response to the proliferation of duplicate and contradictory guidelines, questioning whether guidelines are universal gold standards. GIN did not respond by finding the ‘true’ gold standards and eliminating double standards. Instead, they argued that (national) variation in guidelines is a necessary virtue since “culture, organization of care and societal values, influence the translation of evidence into recommendations for clinical practice.” (Fervers, et al., 2006). Instead, GIN establishes international standards for the methodology of the guideline development process. By discussing several methodological instruments, I will demonstrate how uncontrolled guideline production is regulated, while the pursuit of uniform medical practices is avoided. I will discuss the AGREE instrument, that defined the quality of guidelines not in terms of universal evidence or the truth of their clinical content, but in terms of adherence to procedural standards, invoking transparency as central to evidence-based guidelines. As well as the GRADE procedure that seeks to replace traditional evidence hierarchies (limited to methodological design) with a more contextualized classification and assessment of evidence. I will argue that it is the specifics of GIN’s meta-regulation that legitimate the work of guideline developers whose standardization efforts are subject to fierce critique (for erasing diversity and humanity in medicine), and high expectations (for rationalizing practice according to universal evidence). Finally, I will situate meta-regulation of EBM standards in relation to other ways to manage tensions between universal and local, evidence and values, standards and individuality that are further ‘downstream’ or ‘upstream’ the chain of EBM tools that connect science to practice, such as local universality, niche standardization and situated standardization.

La réglementation des standards ‘EBM’: des lignes directrices pour l’élaboration de lignes directrices.

Ma thèse doctorale s’intitule “À la recherche des standards qui évitent la standardisation: la production et la régulation des lignes directrices basées sur des données probantes.” Basé sur l’analyse de documents, sur des interviews et sur l’observation (participative), il s’agit d’un examen ethnographique de la question : comment les normes et standards de soin sont produit dans les activités quotidiennes du mouvement de la médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, ou EBM). Les lignes directrices de l’EBM sont au centre de débats polarisés. D’un côté elles évoquent des promesses de normes basées sur des preuves universelles qui permettront la rationalisation des pratiques cliniques, et de l’autre des critiques qu’elles remplacent «l'art» de la médecine par une uniformité déshumanisée qui disqualifie les professionnels et ignore la singularité des patients. Dans cette communication, je souhaite comprendre comment les producteurs des lignes directrices justifient et adaptent leur travail en réponse à la multitude de ces promesses et critiques qui entourent leur travail.La première partie de la thèse porte sur la production des lignes directrices, en traitant comment les ‘EBM-ers’ transforment des données ‘universelles’ en recommandations pour la pratique clinique ‘locale’. Basé sur l’observation des groupes qui élaborent les lignes directrices aux Pays-Bas, en Ontario et en France, je postule que ce n’est pas la quantité, la qualité ou l'universalité des données probantes qui est au cœur de l’EBM, mais bien les procédures standardisées qui sont spécifiques à l’EBM. S’appuyant sur ces résultats, ma communication examinera la régulation des lignes directrices de l’EBM. Je discuterai les normes procédurales internationales mise en place par le Guidelines International Network (GIN).Créé en 2002, le GIN a réglementé la production des lignes directrices en mettant en place des ‘lignes directrices pour les lignes directrices’. Ceci constituait une réponse à la prolifération des lignes directrices multiples et contradictoires qui mettaient en question le rôle des lignes directrices comme normes universelles. La réponse du GIN n’a pas été l’élimination des standards en double, remplacés par les ‘vraies’ normes. Plutôt, GIN a fait valoir la variation (nationale) des lignes directrices comme une vertu nécessaire car «la culture, l'organisation des soins et les valeurs de la société influencent la traduction des données probantes en recommandations pour la pratique clinique." (Fervers, et al., 2006). Ainsi, GIN établit des normes internationales pour la méthodologie du processus d'élaboration des recommandations.En discutant plusieurs instruments méthodologiques, je montrerai comment la production incontrôlée de lignes directrices devient réglementée, tandis que l’uniformisation des pratiques médicales est évitée. Je discuterai l'instrument AGREE, qui a défini la qualité des lignes directrices, non pas en termes de données probantes universelles ou de véracité du contenu clinique, mais en termes d’adhérence aux procédures standards. Ainsi que l’instrument GRADE, qui vise à remplacer les hiérarchies de données probantes traditionnelles par une classification des données plus contextualisée. Ces instruments méthodologiques mettent la transparence au coeur des lignes directrices basées sur les preuves.Je montrerai que ce sont les spécificités de la méta-régulation établie par GIN qui légitiment le travail des producteurs de lignes directrices qui est soumis à la critique féroce (pour l'effacement de la diversité et de l'humanité en médecine), et les attentes élevées (de la rationalisation selon les données universelles). Enfin, je situerai la méta-régulation des normes EBM par rapport à d'autres façons de gérer les tensions entre universel et local, données et valeurs, standards et individualité qui sont «en aval» ou «en amont» de la chaîne d'outils d’EBM qui servent à connecter la science et la pratique, tel que « local standardization » (Timmermans & Berg), « niche standardization » (Epstein) and « situated standardization » (Zuiderent-Jerak).