The rise of cost-effectiveness evidence in global health

The rise of cost-effectiveness evidence in global health: contingencies of ‘context’ and the politics of contingency 

The development and implementation of health policies in developing countries have become increasingly driven by the practices of research communities, inter- and non-governmental organisations, and donor agencies operating at the global level.  As part of this shifting landscape, commentators have noted the permeation of neo-liberal market-principles into global health with the rise of “philanthrocapitalism” and public-private partnerships, starting mostly in the 1990s. Thus, critics argue that the concurrent rise in demand for experimental evidence of cost-effectiveness reflects not simply the superior epistemic truth-value now attributed to experimentation, but also the fact that cost-effectiveness measures facilitate the calculation of returns on investments, thereby enabling donors to hold recipients to account.This narrative of neo-liberalism has gained considerable traction in global health. Giving rise to a series of counter-narratives relating specifically to the reductionistic and universalizing tendencies of cost-effectiveness frameworks, a great deal of attention has been given to the disjunctures that arise when evidence-based guidelines, which are assumed to be broadly universally applicable, are transposed onto a variety of local “contexts” that are rife, even, with “culture” (Adams 2005; Béhague, Tawiah, Rosato, Somed, and Morrison 2009; Geissler 2001; Lambert 2006; Timmermans and Berg 2003). Radical epidemiologists and social scientists who publically bemoan the shift towards impact research are actively engaged in producing alternative epistemologies (Béhague and Storeng 2013). Drawing on an ethnographic study of the safe motherhood initiative, this paper explores the birth of a new interface between normative and alternative epistemologies in global health research. Focusing on the recent proliferation of two key concepts -- “context” and “complexity” -- we compare key differences in the ways these concepts are used by various stakeholders, depending on their type of expertise, and their role, rank and geopolitical placement. Global actors relying on cost-effectivness ways of reasoning, for example, tend to define “contextualization” in operational terms, as the process of making experimentally-generated policies “work” in specific settings. Implicit in this stance is the idea that if interventions are properly “scaled-up,” and importantly, if culture is adequately accounted for (Fassin 2004), the problem of complex contexts will be overcome. Situated at the national and sub-national levels, usually in donor-dependent countries, proponents of a different notion of “complexity and context” draw from the qualitative social sciences to endorse a post-colonial critique of global health. This perspective highlights the challenges country-level actors experience in aligning themselves to the priorities set by “coercive” global actors and institutions, who, they argue, endorse a fragmented model of development at the expense of national research capacity and the development of context-specific solutions. As power-plays such as these have come to the fore, some global actors have even come to see the debate in favour of epistemic diversity and “contextualisation” as driven not by a genuine interest in local problem-solving but by local stake-holders’ categorical impetus to reject “neo-colonial” impositions.Our analysis of the use of these varied and shifting debates seeks to reframe understandings of epistemic “resistance.” Focusing less on the polarised fringes of normative epistemologies and more on how epistemic genres divide, multiply and inter-relate (Cetina 1999; Holmes and Marcus 2008), we explore how debates relating to contingency are entrenched in geo-political negotiations and the emergence of new “community”-oriented politics of self-governance (Rose 1996). In doing so, we explore how assertions on the importance of “context” and “complexity” are trapped in a finely-tuned dualistic and dialectical relationship (Latour 1994), thereby rendering these concepts unlikely vehicles for significant change. 


L’émergence d’un régime de preuve de rentabilité dans la santé globale : les contingences du « contexte » et la politique de la contingence 

Le développement et la mise en œuvre de politiques de santé dans les pays en voie de développement sont de plus en plus marqués par les pratiques des communautés de recherche, des organisations intergouvernementales et non gouvernementales et des agences donatrices opérant au niveau global. Dans le cadre de ce changement de paysage, certains commentateurs ont noté la pénétration dans la sphère de la santé globale des principes du marché néolibéral, avec l'ascension du "philanthrocapitalism" et des partenariats Public-Privé, surtout à partir des années 1990. Ainsi, les critiques soutiennent que l’augmentation des demandes de preuves expérimentales concernant la rentabilité reflète non seulement la supériorité de la valeur de vérité maintenant attribuée à l'expérimentation, mais aussi le fait que les mesures de rentabilité facilitent le calcul des retours sur investissements, permettant ainsi aux donateurs d’exiger aux récipients de rendre des comptes. Ce discours néolibéral a gagné énormément de force dans le domaine de la santé globale. Donnant naissance à une série de contre-récits touchant spécifiquement aux tendances réductionnistes et universalisantes des cadres de rentabilité, une grande attention a été donnée aux disjonctions qui surgissent quand les evidence-based guidelines, qui sont donnés pour universellement applicables, sont transposés dans une variété de « contextes » locaux, qui sont marqués, qui plus est par la « culture » (Adams 2005; Béhague, Tawiah, Rosato, Somed et 2009 Morrison; Geissler 2001; Lambert 2006; Timmermans et 2003 Berg). Des épidémiologistes radicaux et des spécialistes des sciences humaines qui déplorent publiquement ce changement sont activement engagés dans la production d'épistémologies alternatives (Béhague et 2013 Storeng).S’appuyant sur une étude ethnographique de l’initiative « maternité sans risques », cet article explore la naissance d'une nouvelle interface entre des épistémologies normatives et alternatives dans la recherche en santé globale. Se concentrant sur la prolifération récente de deux concepts clés - "le contexte" et "la complexité" - nous comparons les différences principales dans la façon dont ces concepts sont utilisés par diverses parties prenantes, selon leur type d'expertise, leur rôle, leur rang et leur placement géopolitique. Des acteurs globaux qui raisonnent en termes de rentabilité, par exemple, ont tendance à définir "contextualisation" en termes opérationnels, comme le fait de faire fonctionner des politiques expérimentalement produites dans des conditions spécifiques. Ce qui est implicite alors est l'idée que si les interventions sont correctement mises en place à plus grande échelle et si la culture est adéquatement représentée (Fassin 2004), le problème de contextes complexes sera surmonté. Placé aux niveaux nationaux et sous-nationaux, généralement dans des pays dépendants de donateurs, les partisans d'une notion différente de « complexité et contexte »  s’appuient sur les sciences sociales qualitatives pour appuyer une critique post-coloniale de la santé globale.Cette perspective met en évidence les défis dont les acteurs locaux font l’expérience quand ils doivent s’aligner sur les priorités définies par des acteurs globaux et des institutions « coercitifs » qui, argumentent-ils, soutiennent un modèle fragmenté de développement aux frais de la recherche nationale et du développement de solutions spécifiques au contexte national. Alors que ces jeux de pouvoir sont de plus en plus manifestes, quelques acteurs globaux en sont venus à voir le débat en faveur de la diversité épistémique et  de la "contextualisation" comme conduit non par un intérêt véritable dans la résolution des problèmes locaux, mais par la volonté des locaux de rejeter des impositions "néocoloniales". Notre analyse de l'utilisation de ces débats et changeants à pour ambition de repenser la la notion de « résistance » épistémique. Nous concentrant moins sur les marges des épistémologies normatives et plus sur comment les genres épistémiques se divisent, se multiplient et interagissent (Cetina 1999; Holmes et Marcus 2008), nous étudions comment les débats sur la contingence sont retranchés dans des négociations géopolitiques et l'apparition d’une nouvelle politique de « gouvernement de soi » orientée sur les « communautés » (Rose 1996). De cette manière, nous explorons comment les affirmations relatives à l'importance du « contexte » et de « la complexité » sont prises au piège d’une relation dialectique (Latour 1994), rendant ainsi ces concepts peu aptes à véhiculer un changement significatif.